Хүний үйл ажиллагааны алдаанаас урьдчилан сэргийлэх, дүн шинжилгээ хийх арга
1–р зурагт хүний үйл ажиллагааны найдвартай байдлыг дээшлүүлэх "Швейцарь бяслаг" загвар (Ж.Рийсон. 1990)–ыг нэмэлт тайлбартайгаар үзүүлэв. Уншигч та бүрэн тус зургийг агуулгын хувьд сайтар ажиглан ослын суурь шалтгаанууд юу болох, ямар шалтгаануудыг тайлбарлахыг оролдсон болох тухайд анхаарлаа хандуулна уу.
1–р зураг. Хүний үйл ажиллагааны найдвартай байдлыг дээшлүүлэх “швейцарь бяслаг” загвар
2-р зурагт аюулын хүчин зүйл, түүний суурь шалтгааныг илрүүлж дүн шинжилгээ хийх суурь элементүүдийн төрөл, ангиллыг дүрслэн үзүүлэв
2–р зураг. Аюулгүй ажиллагааны суурь элементүүдийн бүтцийн схем
Барилга угсралт, цахилгаан, сантехникийн угсралт, засал зэрэг олон чиглэлийн үйл ажиллагааг гүйцэтгэж буй ажилтны аюултай, буруу үйлдлээс үүдэн гарч буй зөрчлийн суурь шалтгааныг хэд хэдэн зарчимд тулгуурлан тодорхойлох нь зөрчлийг тоон хэмжээгээр нь бууруулах, улмаар төрлөөр нь тэглэж аюулгүй ажиллагааны соёлыг нэвтрүүлэхэд чухал ач холбогдолтой болох нь судалгаанаас харагдаж байна. Эдгээр зарчмуудаас 3 тулгуур зарчмыг дор танилцуулъя.
1. НЭГДҮГЭЭР ЗАРЧИМ (аюулгүй ажиллагааны зөрчлийг бүх шатны албан тушаалтан гаргадаг).
Хүний аюултай, буруу үйлдлийн суурь шалтгаануудын нэг нь ажилтныг бүтээмжтэй, аюулгүй ажиллагаанд өдөөх чухал хөшүүрэг болох сэдэлжүүлэлттэй (мотиваци) холбоотой шалтгаан болно.
Аж ахуйн нэгж, байгууллагад сэдэлжүүлэлтийг хэдий өндөр түвшинд, эсвэл олон удаа хийсэн ч тэнд:
- Ажилтныг аюулгүй ажиллагаанд сургаж дадлагажуулах тогтолцоо нь алдаатай, эсвэл тогтолцоо бүрдээгүй,
-Мэргэжлийн мэдлэг, чадварыг дээшлүүлэх тогтолцоо нь алдаатай, эсвэл тогтолцоо бүрдээгүй бол хүний аюултай, буруу үйл ажиллагаанаас үүдэлтэй зөрчлийг бууруулах боломж хязгаарлагдмал юм.
Тэгэхээр ажилтны аюултай, буруу үйл ажиллагаанаас үүдэн гарах зөрчлийг тэглэх олон талт асуудлуудын нэг нь дээрх хоёр тогтолцоог бүрдүүлснээр шийдвэрлэгдэх боломжтой. Олон талт асуудлууд хэмээдгийн учир нь туршлагатай, эсвэл шинэ, залуу ажилтан хэн ч байсан технологийн горим, аюулгүй ажиллагааны заавар хэмээх өөрийнхөө "судрын" заалтуудыг сайтар мэддэг хэдий ч тэдгээрийг ажлын байрандаа бүрэн хэрэгжүүлж "номын хүчийг оршоох" дадалд бүрэн төлөвшөөгүй л бол аюулгүй ажиллана гэдэг нь эргэлзээтэй байдаг болохыг хэлж байгаа юм. Шинэ ажилтны танхимын сургалт, дадлагын ажлаар олж авсан мэдлэг, чадвар, дадал нь байгууллагын дотоод соёл, ажлыг гүйцэтгэх тогтсон арга техниктэй нийцэх нь ч цаг хугацааны асуудал байдаг. Дээрх дүгнэлтүүдээс үзвэл хүний гаргасан алдаа, зөрчил бүрийн цаана суурь шалтгаан байдаг болох нь харагдаж байна. Иймд ХАБЭА–н ажилтан ажилтнуудынхаа алдаа, зөрчил гаргахад нөлөөлсөн, нөхцөлдүүлсэн хүчин зүйлсийг тодорхойлох нь урьдчилан сэргийлэх хамгийн чухал ажил мөн болно.
2. ХОЁРДУГААР ЗАРЧИМ (ажилтны гаргасан алдаа, зөрчил бол аливаа хүчин зүйлсийн нөлөөллийн үр дүн бөгөөд тэдгээр нөлөөллийг нэн түрүүнд байгууллагын соёлоос “хайх” нь чухал).
Зохиогчийн дүгнэж байгаагаар ажилтны гаргасан алдаа, зөрчил нь:
- Байгууллагын аюулгүй ажиллагааны тогтолцоонд сөрөг нөлөө учруулахуйц шалтгаан биш,
- Харин тогтолцооны алдаа нь ажилтны гаргах алдаа, зөрчлийн суурь шалтгаан болдог.
Практикт ажилтны санамсаргүй гаргасан алдаа (сэтгэл хөдлөлийн улмаас буруу үйлдэл хийх г.м) маш цөөхөн тохиолддог. Харин болгоомжгүй үйлдлийн улмаас, эсвэл дүрэм, журам, заавар, технологийн горимыг мэдсээр атлаа гаргасан алдаа, зөрчлийн суурь шалтгааныг:
- Ашигладаг машин, механизм, тоног төхөөрөмж, багаж хэрэгсэл;
- Гүйцэтгэх ажлын онцлог шинж чанар;
- Байгаль цаг уурын нөхцөл;
- Хөдөлмөрийн нөхцөл;
- Байгууллагын удирдлага зохион байгуулалт;
- Хамт олны дотоод уур амьсгал зэрэг олон хүчин зүйлээс хайх нь зүйтэй.
"5 яагаад", "Шалтгааны мод" зэрэг аргуудыг судлан судалгаандаа ашиглаж болно. "5 яагаад" аргаар тасдагчаар ажил гүйцэтгэж байсан ажилтны хацар зүсэгдсэн шалтгааныг тогтолцооноос хайсан жишээг дор үзүүлье (3–р зураг).
3–р зураг. “5 яагаад” аргаар ослын суурь шалтгааныг тодруулсан жишээ
3–р зургаас үзвэл "5 яагаад" буюу 5 асуултаар шалтгааныг тодруулаагүй боловч Та бүхэн аргачлалд гол анхаарлаа хандуулаарай. Зөрчил гарахад нөлөөлөх хүчин зүйл нь аюулыг нэмэгдүүлэх хүчин зүйл мөн бөгөөд энэ нь ажлын орчин, ажлын байрны нөхцөлтэй шууд холбогдоно. Үүнийг нөгөө талаас "аюулыг нэмэгдүүлдэг шалтгаан" гэж нэрлэж болох юм. Өөрөөр хэлбэл, ажилтны аливаа үйл ажиллагаанаас бусад үйл ажиллагааны үр дүн хамаардаг бөгөөд түүнийг "шалтгаан ба үр дагавар", "үйлийн үр" зэргээр тайлбарлаж болдог гэдгийг манай уншигчид санахад илүүдэхгүй. Үүнийг хамгийн энгийнээр тайлбарлавал хүний аюулгүй ажиллагаатай холбогдож болох 300 гаруй зүйр үгийг монголчууд бүтээсэн байх бөгөөд тэдгээрээс дурдвал,
"Долоо хэмжиж Нэг огтол", "Буруу замаар будаа тээвэл Буцахдаа шороо тээнэ", "Яарвал даарна", "Сайн явах санааных", "Буруу ишилсэн сүх шиг", "Өөдөө хаясан чулуу Өөрийн толгой дээр", "Өнгөрсөн борооны хойноос цув нөмрөх", "Хүн хэлээрээ Мал хөлөөрөө", "Муу нуухаар Сайн илчил", "Сайныг дагавал сарны гэрэл Мууг дагавал могойн хорлол", "Уйлах хүүхдийн хошного Урд өдрөөсөө умалзана", "Үг хэдий гашуун ч явдалд тустай", "Нэг үхрийн эвэр доргивол Мянган үхрийн эвэр доргино", "Санаа зөв бол Заяа зөв", "Хүн хэлэхээс наашгүй", "Уур биеийг зовооно Уул морийг зовооно", "Илжигний чихэнд алт ч хийсэн сэгсэрнэ", "Эрхийг сурахаар Бэрхийг сур" гэх мэт. Алдаа, зөрчлийн статистикт тургуулан шалтгааныг судлан тогтоосны дараа үр дагаврыг тодорхойлох нь шалтгаан–үр
дагаврын хоорондын уялдааг мөн чанараар нь хангах ач холбогдолтой. Өөрөөр хэлбэл, энэ нь эрсдэлийг үнэлэх нэг хэлбэр болно.
Гэвч шууд шалтгааныг арилгах нь цаашид үүсч мэдэх үйл явдлыг арилгах баталгаа биш юм. Тухайлбал, аливаа машины доголдсон эд ангийг орлуулан тавьж засварлах нь тухайн эд ангийн хамаарагдах системийн (түлшний систем, асаалтын систем г.м) найдвартай ажиллагааг бүрэн хангаж чадах эсэх нь эргэлзээтэй. Үйл ажиллагааны тухайн шатанд үр дагавар хэмээн тодорхойлсон зүйл дараагийн шатанд ажилтны гаргах алдаа, зөрчлийн шалтгаан болж болдгоос үзвэл аливаа үйл ажиллагаа,
түүний үр дүн нь шалтгаан- үр дагаврын холбооны гинжин хэлхээнд суурилдаг байна. Суурь шалтгааны судалгаагаар шалтгаан – үр дагаврын гинжин хэлхээний төгсгөлийн цэгийг тодорхойлж, түүнийгээ алдаа, зөрчлийн үндсэн, суурь шалтгаан хэмээн тайлбарлах явдал байдаг. Энэ цэг нь суурь шалтгааны судалгааны хамгийн маргаантай зүйл учир суурь шалтгааныг таамаглалын түвшинд илрүүлж байна гэж үзэх үндэстэй болж байгаа юм. Өөрөөр хэлбэл, таамаглалын түвшинд илрүүлсэн суурь шалтгаанууд нь ирээдүйд гарч болох таагүй үйл явдлаас зайлсхийж болно гэсэн таамаглалыг дэвшүүлж байгаатай ижил зүйл мөн.
Иймд ХАБЭА–н ажилтнууд дэвшүүлсэн санаагаа таамаглал гээд орхилгүй, харин түүнийг нотлох шаардлагатай. Нотолгоо хийх тулгуур үзүүлэлт нь ХАБЭА–н ажилтны өдөр тутмын үйл ажиллагааныхаа явцад цуглуулсан статистик мэдээлэл байна. Статистик мэдээлэлдээ тулгуурлан суурь шалтгааныг арилгах, түүний үр дагавар буюу ялангуяа давтамж өндөртэй, эсвэл цөөн тоогоор гардаг ч хохирол нь өндөр үр дагаварт хүргэдэг шалтгааныг нэн тэргүүнд устгах тактикийг баримтлах нь зүйтэй байж болно. Эсвэл таамаглалаа няцааж, шинэ таамаглал дэвшүүлж болох талтай.
4–р зураг. Хүний үйл ажиллагаанд нөлөөлдөг хүчин зүйлс
ХАБЭА–н ажилтнууд дэвшүүлсэн таамаглалынхаа үр дүнг мөн үйл ажиллагааны статистик мэдээллээр нотлох хэрэгтэй. 4-р зурагт аж ахуйн нэгж, байгууллагын удирдлага зохион байгуулалт, үйл ажиллагааны түвшин бүрт харгалзах ажлын даалгаврын агуулга, түүнийг хэрэгжүүлэх хууль, тогтоомжийн шаардлага, арга хэрэгсэл, арга барил, ялангуяа хүний үйл ажиллагаанд нөлөөлж, аюултай, буруу үйлдэл хийх нөхцөлд хүргэдэг хүчин зүйлсийг үзүүлэв.
Хүний үйл ажиллагаанд нөлөөлдөг хүчин зүйлсийн таксономийг Ерөнхий удирдлага; Үйл ажиллагааны зохион байгуулалтын удирдлага; Үйл ажиллагааны гүйцэтгэлийн удирдлага; Ажлын даалгавар ба агуулга; Ажилтан гэсэн 5 бүлэгт ангилан 1–р хүснэгтэд үзүүлэв.
Хүний үйл ажиллагаанд нөлөөлдөг хүчин зүйлсийн таксоном 1–р хүснэгт
3. ГУРАВДУГААР ЗАРЧИМ (аюултай, буруу үйлдлээс үүдэн гардаг зөрчлөөс урьдчилан сэргийлэхийн тулд тэдгээр үйлдлийн тоог бууруулах, тэглэх, байгууллагын дотоод тогтолцоог хэвийн “ажиллуулах” бүх стратегийг оновчтой төлөвлөх).
Ажилтныг зөрчил гаргахад нөлөөлдөг хүчин зүйлс нь ажилтны алдаанаас үүдэх эрсдэлийн хүчин зүйлс мөн болно (5, 6–р зураг).
5-р зураг. Ажилтны алдаанаас үүдэх эрсдэлийн загвар ба түүнийг бууруулах стратеги
6–р зураг. Ажилтны алдаа, зөрчлийн ерөнхий траектори (Keith C.Hendy, 2003)
Хүний аюултай, буруу үйлдлийн эрсдэлийн загвар (5, 6–р зураг) болон R = P(x) × P(y) × P(z) томъёоноос хүний аюултай, буруу үйлдэл, түүнээс үүдэх таагүй үйл явдлаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд дараах 3 чиглэл бүхий арга хэмжээг хэрэгжүүлэх нь нэн чухал гэж дүгнэж болохоор байна.
Үүнд:
1. Хүний аюултай, буруу үйлдлийн тоог багасгах (хүний алдааны тоог хамгийн бага болгож бууруулах);
2. Таагүй явдал гарах нөхцөлийг хязгаарлах (хүний аюултай, буруу үйлдлээс үүдэлтэй таагүй үйл явдлын тоог хамгийн бага болгож бууруулах);
3. ХАБЭА–н тогтолцооны тогтвортой, жигд байдлыг хангах (Хүний гаргадаг алдаанаас үүдэлтэй таагүй үйл явдлын үр дагаврын ноцтой байдлыг хамгийн бага байлгах).
Н.ОЧИРБАТ /NCD ГРУПП, ХЭМАБ–ЫН АЛБАНЫ ДАРГА/